技耗分离的四层对象结构：技术劳务、基本物耗、专用耗材与个性化产品

案例背景：同一物料表的四类归属

下面是教学模拟案例，机构名称、数量和成本均为虚构。

衡岳口腔医院准备更新收费字典。采购部从系统导出当月使用频次较高的12个对象，要求价格办为每一项选择“技术费”或“耗材费”。表里既有服务名称，也有库存物品和委托加工产品：

待判断对象	采购或业务形态	原系统处理
根管预备	医生操作	治疗费
根管充填	医生操作	治疗费
一次性口杯	批量采购	材料费
一次性吸唾管	批量采购	材料费
镍钛锉	按规格采购	特殊材料费
根管封闭剂	按盒采购	特殊材料费
充填材料	按支采购	特殊材料费
印模材	按套采购	材料费
种植体系统	成套采购	植入材料费
骨粉、骨膜	按产品采购	植骨材料费
全瓷冠	按患者委托加工	义齿材料费
正畸保持器	按患者制作	矫治材料费

采购部门的初始分类方案会产生明显错误：根管预备不是一件材料，全瓷冠也不是可以在患者之间通用的原料；镍钛锉虽然属于专业器械且采购成本较高，但湖南新版口腔项目的使用说明已经将其列入基本物质资源消耗。其采购成本仍然存在，却不能因此继续成为患者账单上的独立收费对象。

四层结构不是按物理形态划分，而是连续回答四个问题：这次交付的是医疗服务还是物品？物品是否已被属地文件列入基本物耗？如果不属于基本物耗，当地是否允许单独计价？它是否已经形成面向特定患者的一件产品？

第一层：技术劳务不是所有操作的合计

第一层是医疗服务价格项目。判断对象不是医生做了多少个动作，而是这些动作共同形成了什么服务产出。

在案例中，“根管预备”和“根管充填”可以分别对应属地有效价表规定的服务产出。医生为了完成根管预备而开髓、疏通、测量、清理和成形，这些步骤并不自动变成六项收费。湖南价表以“根管”为计价单位设立“根管预备费”，价格构成涵盖准备、开髓、拔髓、疏通、测量、预备和处理用物；遇到文件明确的根管异常情形，再按当地加收规则判断。

所以，技术劳务层需要保存的是：

• 本次实现的服务产出；
• 所适用的本地项目名称和编码；
• 计价单位与实际数量；
• 价格构成已经包含的步骤；
• 加收、扩展和不得同时收取的限制。

不能把技术劳务定义成“总费用减去材料成本”。这种倒推会把机构希望保留的总价藏进服务费，也使技术劳务价格随某件材料采购价波动。医疗服务项目与耗材、产品分离后，各自应由自己的政策和价格依据决定。

第二层：基本物耗有成本，但不得另收

国家医保局2025年发布的立项指南解读把“基本物耗”解释为不应或不必要与价格项目分割的易耗品，其采购成本计入医疗服务项目价格，医疗机构不得向患者额外收费。

这句话包含两个管理动作。对患者收费时，基本物耗要从可选收费清单中移除；对机构成本核算时，它仍要按项目、科室或诊疗场景记录。删掉患者收费码，不等于采购和成本管理不再关心用量。

湖南口腔类价表的使用说明列举了一批基本物耗，包括一次性口杯、一次性吸唾管、镍钛锉、印模材、咬合纸、修复体粘接剂、充填材料、根管封闭剂等。因此，在案例机构适用湖南该文件的前提下，表中的口杯、吸唾管、镍钛锉、根管封闭剂、充填材料和印模材都进入第二层。

这里最容易出现“高配例外”：医生选择了价格更高的进口镍钛锉，机构便认为标准项目只含普通锉，高价产品可以补收差价。国家解读明确，基本物耗使用的是类别概念，不是某一个具体产品概念。若同类别产品确有特殊功能，需要从基本物耗中排除并单独收费，要满足特殊功能、临床必须、合并计费无法覆盖成本、阳光挂网采购等条件，还要同步建立项目价格减收政策。这个决定应由属地医保部门的政策完成，不能由一家机构自行宣布。

因此，“价格高”“医生偏好”“患者同意”都不是基本物耗转为另收费耗材的充分依据。

第三层：专用耗材必须同时通过两道门

第三层不是“基本物耗清单之外的所有物品”，而是基本物耗之外，并且属地当前政策允许分开计价的耗材。

种植领域提供了最清楚的例子。医保发〔2022〕27号明确：种植体植入费与种植体耗材系统分开，牙冠置入费与牙冠产品分开，植骨手术费与骨粉、骨膜价格分开。种植体系统、骨粉和骨膜因此不能继续不透明地包在手术服务费里。

但这不意味着全国所有口腔耗材都已经采用同一张可收费清单。国家立项指南解读说明，基本物耗以外的其他一次性耗材单独计费符合改革方向，但各省在过渡期间可以沿用原政策确定的范围，或把原来可单收的耗材与新项目切割后编制综合目录。医疗机构仍需通过两道门：

1. 物品确实不属于当地已列明的基本物耗；
2. 当地有效文件、目录或原“除外内容”规则确实允许它在对应项目下单独计价。

湖南的落地规则是：立项指南落地前属于原价格项目“除外内容”的可收费医用耗材，按实际采购价格零差率销售。由此，案例中的种植体系统、骨粉和骨膜还要分别保存原政策身份、采购发票、挂网或集采信息、使用数量和对应患者。只写“专用耗材，数量1”仍然缺少收费证据。

如果第二道门找不到文件，状态应为“暂停收费、提交价格办确认”，而不是先收费再寻找解释。

第四层：个性化产品不是制作步骤，也不是笼统材料

全瓷冠和正畸保持器都使用了材料，也包含技工加工劳动，但患者最终获得的是依据个人口腔条件制作的产品。这就是第四层。

医保发〔2022〕27号已对种植牙冠建立产品化逻辑：第三方工厂生产的牙冠价格包含返厂调改，不得额外向患者收费；医疗机构自行制作时，翻模精修、扫描设计、打印切削、烧结上釉、上色调改等是牙冠价格的成本要素，不再按制作步骤设医疗服务收费。2025年口腔类指南解读又把这种处理拓展到矫治器、保持器、运动护齿等个性化产品。

这意味着案例中的“全瓷冠制作费+扫描设计费+切削费+上色费”不能作为四个产品收费对象。机构要形成一件产品的一口价，并说明：

• 产品是什么、对应哪位患者；
• 是外部委托还是机构自行制作；
• 产品价格包含哪些制作、返工和调改责任；
• 是否适用挂网、竞价、零差率或成本回收规则；
• 发生重制时由谁承担，不得借重制再次拆步骤收费。

个性化产品与临床服务仍然是两个对象。牙冠产品的一口价不吞并医生完成预备、试戴、调合和置入的医疗服务；医疗服务费也不能把牙冠产品悄悄包回去。

工作成果：四层分类判断卡

案例小组最终不再问“它是不是材料”，而是按固定顺序完成下面这张卡：

对象	第一判断：服务产出	第二判断：基本物耗	第三判断：属地允许单收	第四判断：个性化产品	最终层次	收费状态
根管预备	是	不适用	不适用	否	技术劳务	按本地项目继续核价
镍钛锉	否	湖南使用说明列明	不再判断	否	基本物耗	不得另收，保留成本记录
根管封闭剂	否	湖南使用说明列明	不再判断	否	基本物耗	不得另收
种植体系统	否	否	种植专项政策明确分开	否	专用耗材	核对集采、挂网和采购价
骨粉、骨膜	否	否	种植专项政策明确分开	否	专用耗材	核对属地目录和采购价
全瓷冠	否	否	按产品规则	是	个性化产品	建立产品一口价与重制责任
正畸保持器	否	否	按产品规则	是	个性化产品	核对本地产品定价规则

复用时，机构应增加“适用文件、条款位置、执行日期、证据附件、复核人”五列。只要“属地允许单收”一列没有证据，最终状态就不能是“可收费”。

三类常见错误的识别

第一种错误是按价格分类。价格低的吸唾管被视为基本物耗，价格高的镍钛锉被视为专用耗材。发现证据是：属地使用说明已经把两者都列入基本物耗。价格办应停止镍钛锉收费码，采购部继续做成本和用量分析。

第二种错误是按是否定制分类。机构把口内数字扫描称为“个性化服务”，于是并入牙冠产品价格。扫描是获取信息的过程，是否形成可独立收费的检查服务，仍要查本地项目产出和同时收费限制；“为患者个体进行”不等于“个性化产品”。

第三种错误是用患者签字代替政策。知情同意可以证明患者知道价格，不能把基本物耗变成可收费耗材，也不能突破政府指导价或医保协议。遇到这类要求，收费员应停止结算，转交价格办，而不是要求患者再签一份“自愿使用”说明。

四层结构与后续工作的衔接

四层结构解决的是对象身份，不直接决定每个地区的项目名称和价格。它让机构知道应该分别去哪里找证据：技术劳务找属地医疗服务价表，基本物耗找使用说明，专用耗材找属地可收费范围和采购凭证，个性化产品找产品价格形成与质量责任规则。

本专题后续文章将说明口腔种植15项与普通口腔114项并行时的适用入口、衔接关系及相互边界。

政策依据

• 《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号），用于确定服务产出导向、技术劳务与物耗分开及耗材逐步分离。
• 《国家医疗保障局关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》（医保发〔2022〕27号），用于种植体系统、骨粉骨膜、牙冠产品及制作步骤的处理。
• 《医疗服务价格项目立项指南解读辅导（第1期）》，用于基本物耗、特殊功能同类产品和其他一次性耗材的国家解释边界。
• 湖南省《关于规范整合口腔等三类医疗服务价格项目的通知》（湘医保发〔2025〕73号），用于案例中的基本物耗、原除外内容和零差率规则。
• 国家医保局：“吃得更好 笑得更美”口腔类价格立项指南发布，用于个性化产品产品化处理。

政策核验日期：2026-07-27。专用耗材可收费范围和个性化产品定价方式必须以机构所在地当前有效文件为准。